＊姓名

＊性別 男 女 請選擇性別.

＊是否為原住民 是 否 請選擇.

常用語言

＊生日

＊連絡電話

行動電話

E-Mail

＊身分證字號

＊戶籍地址

＊地址同戶籍地

目前是否罹患疾病
否 是 ，疾病名稱

目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗)
否 是 ，住院原因

目前是否聘請看護幫忙照顧
否
是 申請中
　　外籍 本籍 請選擇是哪一種籍別.

＊目前居住狀況： 請選擇.
獨居
固定與他人同住
輪流與他人同住
其他

＊目前是否領有身心障礙者手冊 是 否

＊個案社會福利身分別：
請選擇，若不知道請選擇『不清楚』.
不清楚
一般戶老人
中低收入戶老人(2.5倍)
中低收入戶老人(1.5倍)
低收入戶老人(1.2.3.款)
一般戶身心障礙者
中低收入身心障礙者
低收入戶身心障礙者
其他

目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用
否 是

目前是否就業中
是 否 → 有就業意願 無就業意願 請選擇

目前是否住在機構
否 是 ，機構名稱